C'est arrivé dans les usines...

Vanne pneumatique : phalange sectionnée - Octobre 2005
Deux intervenants d'une entreprise extérieure réalisent des tests de synchronisation sur des vannes pneumatiques. A la fin des tests, une vanne pose des difficultés : ils décident de la démonter afin d'en contrôler mécaniquement le fonctionnement. Un intervenant sort partiellement la vanne de ses collets. La vanne, en position fermée lors de la sortie, s'ouvre "légèrement" sans l’opérateur occupé au contrôle du siège et à la recherche d’impuretés ne le remarque. La vanne se referme sur son majeur droit, lui sectionnant partiellement la dernière phalange.
Source : GIE Casq - 06/10/05

GIE Casq -

 

Analyse - Prévention - Réflexion

Analyse des risques : l'accident est survenu lors du passage d'une phase de test à une phase de maintenance : les énergies pneumatiques (distributeur et actionneur de la vanne) et électriques (alimentation bobine distributeur et fin de course vanne) n'étaient pas consignées.

L'analyse de cet accident à permis de mettre en évidence :
la défaillance de l'actionneur de la vanne ;
une commande pneumatique (dont l'origine n'a pas pu être identifiée) qui a agit sur l'actionneur ;
une intervention de maintenance effectuée sans consignation.

Cette analyse met également en évidence la nécessité de bien dissocier :
La p
hases d'essai ou de recherche de panne (sens de rotation moteur, tests de synchronisation vanne...) : définir une méthodologie précise de tests, incluant les mises en sécurité adaptées au cas par cas, compte tenu de la présence nécessaire d'énergies. Par exemple, préciser si le test consiste en une série de mesures ou une vérification visuelle.
La phase de maintenance : il s'agit de réparation ou d'intervention directement sur l'équipement. Avant d'effectuer ou de faire effectuer une intervention de ce type, il y a lieu de :
1) s'assurer que les modes opératoires à mettre en œuvre sont définis et que les risques en sont analysés,
2) prendre les mesures appropriées pour éliminer ces risques, notamment la consignation.

Mise en place des mesures de prévention :
1) Tester systématiquement à vide le matériel neuf entrant sur le site afin de déceler les équipements défectueux.
2) Définir une procédure précise pour les tests de synchronisation (et tous les autres tests nécessitant de l'énergie) en précisant l'obligation de consignation lors du passage à une phase de maintenance.
3) Sensibiliser le personnel aux risques liés à ce type d'interventions.

Inès Kennar - GIE Casq (Conseil Assistance Sécurité Qualité) -